Affetti come protezione dai suicidi

Un po’ di affetto in più per allontanare il rischio suicidi

Diego De Leo, Professore Ordinario di Psichiatria alla Griffith University, Australia, è uno dei maggiori esperti internazionali di suicidio, direttore dell`Australian Institute for suicide research and prevention. A lui abbiamo chiesto di affrontare il seguente tema: La possibilità di mantenere rapporti più umani con le famiglie per le persone detenute potrebbe costituire una forma di prevenzione dei suicidi? Perché noi di Ristretti Orizzonti diciamo che in carcere è particolarmente difficile “prevenire” i suicidi, ma un modo elementare per fare qualcosa di utile è quello di rinsaldare i rapporti delle persone detenute con le loro famiglie, di evitare i trasferimenti lontano da casa, di farli stare vicini e aumentare le possibilità di contatto.

Come si potrebbero creare degli elementi di protezione dal suicidio in carcere?

di Diego de Leo, Professore Ordinario di Psichiatria alla

Griffith University, Australia

Il suicidio in carcere è un fenomeno noto a tutti ed è un fenomeno diffuso in tutti i Paesi del mondo. Non dobbiamo avere particolari illusioni sul fatto di poter completamente annullare il numero dei suicidi.

L’idea che ci sia una comunità chiusa, una comunità protetta, potrebbe indurre a pensare che lì sia più facile prevenire il suicidio, ma evidentemente prevalgono altri aspetti, quelli legati alla costrizione, alla reclusione e a molti altri fenomeni di cui parlerò tra poco.

Anche nei Paesi molto più avanzati dell’Italia c’è un tasso molto alto di suicidi in carcere, anche dieci volte più alto che nella popolazione generale. Il problema ‘suicidio’ è particolarmente acuto all’ingresso nel carcere, nei primi mesi di detenzione, ma c’è un tasso di suicidio molto elevato anche alla dimissione dal carcere, in specie dopo una lunga detenzione.

Questo è un aspetto di cui si sta occupando molto anche l’Australia, che è il paese dove passo la maggior parte del mio tempo, ma anche paesi come gli Stati Uniti e la Svezia hanno affrontato da diversi anni questi temi, con risultati non sempre in linea con le attese.

Prevenire il suicidio è molto difficile; è un compito gravoso perché il suicidio non è una malattia, quindi non ci sono dei criteri diagnostici, non ci sono degli elementi fissi, costanti, capaci di determinarne l’imminenza. Non ci sono elementi sicuri su cui si possa imbastire una rete di protezione per le persone. I paesi più avanzati hanno generalmente tassi più elevati di suicidio dei Paesi meno avanzati, a parte alcune importanti eccezioni come la Guaiana o il Suriname nel Sud America, che sono oggi i paesi con il tasso più alto di suicidio.

Fino a poco tempo fa i paesi con il maggior tasso di suicidio erano la Lituania e alcune altre Repubbliche dell’ex-blocco sovietico.

Questa è una prima difficoltà nel programmare la prevenzione: il suicidio è un fenomeno che muta frequentemente, sotto l’influenza di fattori politici e soprattutto di fattori sociali.

I cambiamenti che avvengono non sono prevedibili o lo sono molto modestamente, e la possibilità quindi di adottare forme efficaci di prevenzione su larga scala sono ridotte. In realtà, il carcere dovrebbe poter possedere un elemento di ‘facilitazione intrinseca’ a prevenire il suicidio che altri ambienti - quelli non limitati fisicamente - non hanno: la continuità dell’osservazione, cioè la possibilità di controllare come sta e cosa fa il detenuto. A meno di ricovero ospedaliero, noi medici, con i nostri pazienti, non abbiamo generalmente l’opportunità di un’osservazione continua delle condizioni del nostro paziente.

Anche quando ne conosciamo molto bene la storia personale e le vicissitudini del momento, noi medici abbiamo il problema che per aiutare una data persona questa deve tornare a farsi rivedere da noi. Quindi, c’è il bisogno che il paziente sia seguito, il che spesso non avviene, soprattutto quando le persone sono molto disperate o quando vivono momenti di estrema difficoltà esistenziale.

Ecco perché da questo punto di vista ci potrebbe essere, paradossalmente, un vantaggio ad avere a che fare con le persone a rischio di suicidio in carcere. Però questo vantaggio in realtà non è sfruttato e in ogni caso è soverchiato da tutta una serie di altri svantaggi. Uno tra questi è proprio quello sul quale stavo ponendo una sottolineatura, cioè si tratta di una comunità chiusa.

Una comunità chiusa inevitabilmente è veicolo di qualsiasi notizia la riguardi e non ha la possibilità di evitare le tensioni o l’impatto emozionale che a questa si accompagni. A tutt’oggi, uno degli aspetti ancora poco studiati del suicidio in carcere è per esempio l’influenza di comportamenti suicidari all’interno del carcere sugli altri detenuti. In altri termini, che cosa succede ai detenuti quando vengono a sapere del suicidio di un altro detenuto, oppure addirittura ne sono spettatori? Come reagiscono? Che cosa pensano? Che cosa fanno? Come possono sfogare l’inquietudine generata dal comportamento estremo di un’altra persona? Come possono difendersene? Ecco, sarebbe interessante capire come pesano tutte queste esperienze negative, legate al fatto che il suicidio di per sé è un elemento assolutamente contagioso. Tecnicamente si usa proprio questa parola, ‘contagio’, perché l’influenzamento psicologico che dà il suicidio sulle persone è talmente virulento da far pensare  proprio a una sorta di infezione.

Il suicidio è quindi un comportamento che si apprende a livello sociale; avvenimenti esterni e correnti di pensiero ci possono “caricare” emozionalmente e, sulla spinta dell’imitazione, indurci anche a decisioni estreme, soprattutto in comunità chiuse, dove la pressione collettiva può diventare molto forte.

Come si potrebbe ovviare a tutto questo, come si potrebbero creare degli elementi di protezione? Paesi come l’Italia, l’Australia, gli Stati Uniti, l’Inghilterra hanno creduto e continuano a credere in larga parte che la chiave di volta sia rappresentata in primis dalla lotta alla depressione. Bisogna quindi investire in medici, medicine, e terapie, o magari in stakeholder, in persone cioè che occupano ruoli chiave nella comunità e che quindi possono funzionare da detector allo scopo di prevenire la depressione. Ahimè, con questa prospettiva i risultati non sembrano esserci stati.

Abbiamo prescritto dieci volte più di antidepressivi che in passato, ma con questo non siamo riusciti ad ottenere una conseguente diminuzione del suicidio.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato il 10 settembre 2014 il primo rapporto sul suicidio dal titolo “Prevenzione del suicidio: un imperativo globale” (sono uno tra i principali autori di questo rapporto). Il suicidio, complessivamente, è diminuito nel mondo. Di fatto, negli ultimi dodici anni, è passato da circa 890.000 casi ufficialmente censiti per i Paesi che hanno registri di mortalità a circa 804.000 casi. Quindi c’è stato un calo di circa il 9% dei suicidi. Se poi però vado a cercare di vedere dove e come e perché questi suicidi sono diminuiti, mi ritrovo a scoprire che i cali maggiori sono avvenuti in Paesi dove il suicidio era in precedenza numericamente molto alto, e magari dove le libertà personali erano anche parecchio limitate. Tutti i Paesi dell’ex-blocco sovietico sono quelli in cui la vita è cambiata di più dopo il crollo del muro di Berlino; quindi l’effetto a lungo termine di nuove libertà, di nuove  opportunità imprenditoriali, di più beni a disposizione, di più denaro, di possibilità turistiche prima assolutamente non esistenti ha fatto sì che Paesi come la Bulgaria, come la stessa Romania e soprattutto la Lituania e le altre Repubbliche Baltiche e la stessa Russia abbiano diminuito moltissimo i tassi di suicidio. In una nazione come l’Estonia, fino a non molto tempo fa tra i paesi a tassi più elevati di suicidio nel mondo, questo è diminuito di più del 50%.

E quindi, che cosa è successo? Si è forse fatta un’efficace campagna di prevenzione del suicidio? No, assolutamente no: questi Paesi hanno semplicemente goduto di più libertà di prima e siccome ne avevano poca, il passo avanti è stato davvero grande. Quale lezione possiamo quindi apprendere da tutto ciò? Prima di tutto che libertà è un bene molto importante e influente anche a questo livello (la mortalità per suicidio); la seconda cosa è che ci sono nel mondo realtà molto diverse. Vediamo come questo può essere rilevante per quanto riguarda la diffusione del suicidio. Se io per esempio volessi pensare alle malattie psichiatriche come chiave di volta per la prevenzione del suicidio, dovrei prima fare i conti con l’epidemiologia e rilevare, per esempio, che le grandi malattie psichiatriche - come la schizofrenia, la depressione, il disturbo bipolare - hanno più o meno gli stessi tassi di diffusione nella maggior parte dei Paesi (per lo meno in quei Paesi in cui si è in grado di misurarne l’entità e la distribuzione).

Allora come spiegare che i tassi di suicidio sono così diversi da un Paese all’altro? Ci sono differenze di 110 volte nei tassi tra il Paese con i livelli più bassi e il Paese con quelli più alti, e non perché per esempio la schizofrenia non sia presente: la schizofrenia è presente in tutti i Paesi allo stesso livello. Lo 0,5- 0,7 della popolazione generale è affetto da schizofrenia, sia che si tratti di una popolazione di Inuit che di Aborigeni australiani; è la stessa cosa dappertutto. Quindi evidentemente non c’entra o c’entra solo in parte il controllo delle malattie psichiatriche. C’entra piuttosto come le malattie psichiatriche vengono vissute dalla popolazione. Perché se una malattia è molto stigmatizzata e comporta molta deprivazione della libertà individuale, evidentemente l’impatto con quella data malattia è molto alto. Quindi, se per un italiano avere la schizofrenia vuol dire non avere credibilità, non avere la possibilità di lavorare decorosamente, probabilmente non sposarsi, probabilmente non avere relazioni durevoli, non fare prole, è la stessa cosa in Nigeria? Oppure è la stessa cosa in India?

No, non è la stessa cosa; se ne deduce che lo stesso tipo di disturbo assume fenomenologie e ricadute sociali molto diverse. Dopo almeno trent’anni di investimenti ‘maggiori’ (ben supportati dalle case farmaceutiche) in ambito di identificazione di cause per la depressione, adesso finalmente ci stiamo accorgendo dei nostri numerosi fiaschi e della nostra incapacità di gestire in modo soddisfacente il problema della prevenzione del suicidio. Ci stiamo rendendo conto dell’importanza di una cosa che sembra banale: che da soli non si può vivere bene e soprattutto che sentirci soli, rifiutati dagli altri, non ci permette di continuare a vivere.

Questo fattore da solo spiega molta della varianza (la variabilità all’interno della quale un fenomeno accade) legata al problema ‘suicidio’. Questo significa che se io sono un reietto, un abbandonato, un rifiutato dalla mia famiglia o dalla società, la mia propensione al suicidio aumenta moltissimo.

“Spesso le persone detenute sono in realtà persone politraumatizzate, con storie molto particolari di (sovra) esposizione emozionale; in definitiva, con esperienze molto diverse da quelle della popolazione generale”

L’Organizzazione Mondiale della Sanità si è accorta finalmente che la relazione tra malattie psichiatriche e suicidio non è poi così scontata dappertutto. Per esempio, Cina e India - che da sole spiegano un terzo del numero totale dei suicidi, perché la loro popolazione tra non molto raggiungerà quasi tre miliardi d’individui – riconoscono un’associazione suicidio-malattia psichiatrica non superiore al 40-50% dei casi. Associazione non vuol dire causalità; semplicemente vuol dire che una persona che soffre di una malattia psichiatrica ha più probabilità di morire di suicidio di una che non ha la malattia psichiatrica. Però ho appena cercato di dirvi che non è la malattia psichiatrica di per sé che poi porta al suicidio, ma sono le conseguenze di come la malattia viene vissuta e di quello che questa implica all’interno del tessuto sociale e nelle relazioni interpersonali.

Quindi avere una famiglia, avere delle relazioni sociali, avere molti amici e soprattutto avere amici che possono aiutarti quando ne hai bisogno sembrerebbe essere la chiave di volta di tutto il problema della prevenzione o meglio della protezione dal suicidio.

In effetti, finalmente l’OMS ha scelto di parlare di connessioni: non di quelle elettroniche, non di Facebook e altri social network, ma di quelle naturali e spontanee, insomma delle relazioni con gli altri, quelli che ti possano parlare direttamente, sentire il tuo odore, ascoltarti, essere con te quando ce n’è bisogno. Sapere che queste persone ci sono fa la differenza.

Da un punto di vista internazionale, l’Italia non è un Paese in cui il suicidio rappresenta una particolare priorità di salute pubblica.

Noi siamo un Paese che appena arriva a sei casi di suicidio su 100 mila abitanti, di più al nord meno al sud. Ma questo 6/100.000 è meno della metà di quello che accade negli Stati Uniti o in Australia.

Pensate che dal 2000 gli Stati Uniti ogni anno aumentano il tasso di suicidio, pur investendo più di qualsiasi altro Paese nella ricerca e nello studio del suicidio. Proprio non c’è confronto: solo lo stato di California investe tutto quello che l’Australia investe per la prevenzione del suicidio, e cioè almeno 30 milioni di dollari all’anno in programmi psicosociali sulla prevenzione del suicidio. I risultati purtroppo ancora non si vedono; anzi, non sappiamo neanche se siamo nella giusta direzione con questi programmi, se stiamo scegliendo bene sulla base delle indicazioni che ci vengono dalla letteratura, una letteratura oggi orientata in modo fortemente biologico, con governi che investono in 95 casi su 100 per la ricerca genetica e biologica in senso lato e in 5 casi in progetti di natura psicosociale.

Non sono informato di nessun finanziamento italiano per la ricerca sul suicidio nelle carceri; sono al corrente di programmi americani e australiani. Per esempio, quei Paesi si stanno dando da fare per cercare di rendere lo screening all’ingresso molto più efficace nel cogliere segni di pericolosità suicidaria; per rendere l’osservazione diretta delle persone a rischio più produttiva; per migliorare la vita all’interno del carcere, e migliorare le opportunità di difendersi dal bullismo interno e ovviamente anche  dalle violenze sessuali di cui parlava il collega Pugiotto prima, che sono elementi di choc e traumatizzazione

“Aumentare le opportunità di comunicazione e le connessioni con il mondo ‘di fuori’ non solo renderebbe più tollerabile la vita all’interno dell’istituto di detenzione, ma sicuramente aiuterebbe nel prevenire almeno alcuni dei troppi suicidi”

Quegli Stati stanno anche cercando di produrre una ricerca che sia specificamente legata al carcere, perché tra i tanti errori che storicamente abbiamo commesso c’è anche quello di aver utilizzato strumenti di valutazione non adatti alle persone in carcere.

Infatti, spesso le persone detenute sono in realtà persone politraumatizzate, con storie molto particolari di (sovra)esposizione emozionale; in definitiva, con esperienze molto diverse da quelle della popolazione generale. Quindi, la sensibilità degli strumenti abituali e delle valutazioni che se ne ottengono potrebbe dare risultati inappropriati in questo tipo di popolazione.

Se l’essere connessi ad altri, il poter essere supportati nel momento del bisogno fa la differenza, noi italiani potremmo avere qualche vantaggio in più rispetto ad altri popoli. Noi siamo gente che sviluppa legami facilmente; noi ci tocchiamo, ci abbracciamo, ci baciamo. Gli anglosassoni non lo fanno, gli scandinavi ancora meno. Potremmo dire che come popolo, culturalmente, sappiamo ancora esprimere le emozioni in modo molto diretto. Esprimere le emozioni ha il vantaggio di poter attrarre l’attenzione e quindi di attrarre soccorso e supporto quando questi fossero necessari. In culture ‘anglo’ in cui il comportamento delle persone è rigidamente controllato (‘ingessato’) almeno per cinque giorni la settimana (poi cominciano le happy hours il venerdì alle 17.00…) questa opportunità viene a mancare. Per noi italiani questa differenza potrebbe rappresentare un piccolo vantaggio. Sembra una banalità, ma questo potrebbe giustificare parte di quelle differenze nei tassi di suicidio di cui parlavo brevemente prima. Laddove le relazioni spontanee sono più rare o più difficili, ecco che devo provvedere alla creazione di sistemi di supporto artificiali, servizi assistenziali e programmi creati ad hoc, come nei Paesi del nord dell’Europa, per esempio. Quando a noi, gente del Sud, del bacino del Mediterraneo, viene a perdersi il vantaggio naturale di esprimere facilmente le emozioni, di comunicare l’uno con l’altro, perché siamo rinchiusi in carcere e magari in isolamento, è probabile che la mancanza del contatto con il mondo esterno ci possa trovare più impreparati di altri e più vulnerabili allo scoramento e alla disperazione. Da

questo punto di vista, l’importanza di migliorare le opportunità di supporto quando i meccanismi di difesa istituzionale vogliono impedircelo potrebbe risultare un aiuto fondamentale alla sopportazione della vita in carcere. Aumentare le opportunità di comunicazione e le connessioni con il mondo ‘di fuori’ non solo renderebbe più tollerabile la vita all’interno dell’istituto di detenzione, ma sicuramente aiuterebbe nel prevenire almeno alcuni dei troppi suicidi che avvengono ancora nelle carceri italiane. Vi ringrazio per l’attenzione.