Al Tribunale di Sorveglianza di _______________

Oggetto: Rinvio della esecuzione della pena detentiva (obbligatorio o facoltativo), ai sensi degli artt. 146 e 147 C.P.

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Nato a________________________________________________ il_________________________
Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza del emessa da ___________________ alla pena di____________________________;

Che la condanna è definitiva e l’esecuzione è curata dalla Procura della Repubblica di ___________
(Ordine di esecuzione n° _____________ in data____________________ );

Che è detenuto dal ___________________nella Casa ____________________________________;

Che quindi gli rimane da scontare un residuo pena di ____________________________________;

Che versa in una delle seguenti condizioni:

a) donna incinta o che ha partorito da meno di sei mesi;
b) affetto da A.I.D.S. conclamata, con pregiudizio della salute del richiedente e di quella degli altri detenuti;
c) domanda di grazia presentata il ______________ al __________________________________;
d) donna che ha un figlio di anni ___________________;
e) condizioni di “grave infermità fisica”, come da certificazione medica allegata;

CHIEDE

che il Tribunale, ai sensi degli artt. 146 e 147 C.P. disponga il rinvio obbligatorio (o facoltativo) della esecuzione della pena in epigrafe indicata per il periodo di tempo che sarà stabilito;

Nomina

quale suo difensore di fiducia l’Avv. _________________________, del Foro di _______________

Data ________________________			Firma _________________________________