All’Ufficio di Sorveglianza di ________________

Oggetto: Istanza permesso di necessità, ai sensi dell’art. 30 O.P.

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Nato a________________________________________________ il_________________________
attualmente ristretto nella Casa ____________________________________________________,

Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza del emessa da ___________________ alla pena di____________________________;

Che la condanna è definitiva e l’esecuzione è curata dalla Procura della Repubblica di ___________
(Ordine di esecuzione n° _____________ in data____________________ );

Che è detenuto dal ___________________nella Casa ____________________________________;

Che il proprio familiare (oppure convivente) ____________________________________________ residente a (oppure ricoverato presso l’Ospedale di) ______________________________________ si trova in imminente pericolo di vita, in quanto _________________________________________
________________________________________________________________________________ (oppure è deceduto il ________________________ in __________________________________ );

Che sussistono eventi familiari di particolare gravità, in quanto _____________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;

Che le informazioni circa la fondatezza dei motivi addotti potranno essere assunte tramite i Carabinieri (oppure la Questura) di __________________________________________________ ;

CHIEDE

ai sensi dell’art. 30 O.P., che gli venga concesso un permesso per recarsi a ____________________ in Via ________________________ n° _____________________ presso ____________________, con le cautele del caso.

Data ________________________			Firma _________________________________