DOMANDA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO NEL PROCESSO PENALE
TRIBUNALE DI ...............................
Nel proc. pen. n. .................................... R.G.N.R. nei confronti di ......................................................
Istanza di ammissione al patrocinio a spese dello Stato con dichiarazione sostitutiva di certificazione del reddito
- artt. 74 e ss. D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115 e art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 -
Il sottoscritto ……………………………………......., nato a ………………………........, il ……………......, residente in …….......…………………, codice fiscale n. ………………….........., (posizione processuale) .................................... per i reati di cui agli artt. ...................................................., non proposto, né sottoposto ad alcuna misura di prevenzione;
CHIEDE
di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato nel procedimento in epigrafe, ricorrendone le condizioni di legge.
A tal fine, ai sensi degli artt. 74 e ss. del D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115, consapevole della responsabilità che assume con la presente dichiarazione e delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e, in specie, dall'art. 95 del  D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115 per il caso di falsità od omissioni nell'autocertificazione, nelle dichiarazioni, indicazioni e comunicazioni, il sottoscritto
dichiara
a) che la propria famiglia anagrafica è composta, oltre che dall'istante già generalizzato nella premessa del presente atto, dai seguenti familiari conviventi (indicare generalità e codice fiscale di ciascun familiare convivente):

1)……………………………....……………….............
2)……………………………………………….............
3)…………………….............…………………………
4)...…….........................................................................

b) che è nelle condizioni di reddito previste dalla legge per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato, in quanto il reddito complessivo percepito dal nucleo familiare nel corso dell'ultimo anno, determinato ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 115/2002, è di euro ……………………………………………….......................................................................;
c) che si impegna a comunicare annualmente, fino a che il processo non sia definito, le variazioni di reddito verificatesi nell’anno precedente, rilevanti ai fini della concessione del beneficio, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno dalla data di presentazione dell’istanza o dell'ultima comunicazione di variazione;
d) di eleggere domicilio, ai fini della presente procedura, presso e nello studio del proprio difensore, Avv. ....................., del Foro di .....................................
(luogo e data) ..........................
							(firma del richiedente) ...............................................
										E' autentica
					(firma del difensore) ……………………………………