Al Tribunale di Sorveglianza di___________________

Oggetto: Detenzione domiciliare di soggetto detenuto. Pena non superiore a due anni

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Nato a________________________________________________ il_________________________
attualmente ristretto nella Casa_______________________, con fine pena fissato al ____________,

Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza emessa da _______________________
il __________________alla pena di __________________________ per il reato di ____________ ;

che la condanna è definitiva e la Procura della Repubblica di _________________ cura l’esecuzione della pena suddetta;

Ai sensi dell’art. 47 ter, comma 1 bis, O.P. avendo una pena residua non superiore a due anni, non essendo il reato commesso tra quelli indicati dall’art. 4 bis, e non ricorrendo i presupposti per l’affidamento in prova, atteso che la misura è idonea ad evitare il pericolo della commissione di altri reati,

Chiede

di essere scarcerato e di essere posto in detenzione domiciliare in Comune di ______________________ in Via _______________________n° __ 
Tel. ______________________ presso _______________________________________________;

Chiede

che in caso di accoglimento della presente gli venga consentito di uscire di casa con i seguenti tempi e modalità: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine precisa:
che non vi è pericolo di recidiva né di fuga perché si impegna a rispettare tutte le prescrizioni che saranno imposte e a non commettere altri reati.

Ringrazia ed ossequia.

(Luogo, data e firma leggibile)

Allega: situazione di famiglia rilasciata dal Comune dichiarazione di chi si impegna ad accoglierlo ed a fornire l’abitazione.