Al Tribunale di Sorveglianza di___________________

Oggetto: Detenzione domiciliare in caso di AIDS - Pena superiore a quattro anni

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Nato a________________________________________________ il_________________________

Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza emessa da _______________________
il __________________alla pena di __________________________ per il reato di ____________ ;

che la condanna è definitiva e la Procura della Repubblica di _________________ cura l’esecuzione della pena suddetta;

che il sottoscritto è affetto da Aids conclamata (oppure da grave deficienza immunitaria ed ha in corso un programma di cura presso ___________________________________________,
unità operativa impegnata secondo i piani regionali nell’assistenza all’Aids), che una precedente misura alternativa non è mai stata revocata (o è stata revocata da oltre un anno)

Chiede

ai sensi dell’art. 47 quater O.P. introdotto dalla legge 231/1999 la concessione della detenzione domiciliare da eseguire presso l’unità operativa sopra indicata, secondo le prescrizioni che il Tribunale vorrà fissare anche secondo le modalità terapeutico assistenziali indicate nel programma allegato;

Si impegna fin d’ora a rispettare le prescrizioni di cui sopra

Nomina

quale suo difensore di fiducia l’Avv. del Foro di ______________________ (oppure si rimette al difensore d’ufficio che sarà nominato)

(Luogo, data e firma leggibile)