Oggetto: Declaratoria di collaboratore di giustizia

Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza emessa da __________________ in data _______________________ per i reato di ______________________________________ di cui all’art. 4 bis O.P. alla pena di ______________________ (oppure è imputato presso l’ufficio ___________________________________________________ );

che ha espiato (o non ha espiato) parte della pena nelle seguenti Case _____________________________________________________________ in data _________;

che attualmente è detenuto dal _____________ e si trova nella Casa di ______________________;

che ha collaborato con i seguenti Uffici Giudiziari, Comandi di P.S. o C.C. e Magistrati relativamente ai seguenti reati e nei seguenti periodi: _____________________________________;

che è (o non è) titolare di programma speciale di protezione;

che il sottoscritto si è adoperato per evitare che l’attività delittuosa fosse portata ad ulteriori conseguenze ed ha aiutato concretamente l’autorità giudiziaria nella raccolta di dati decisivi per la ricostruzione dei reati e la individuazione o cattura degli autori di reati;

Chiede

che il Tribunale di Sorveglianza ai sensi dell’art. 58 ter, O.P., accerti e dichiari che il sottoscritto è collaboratore di giustizia, al fine di poter accedere ai permessi premio, lavoro esterno, semilibertà, detenzione domiciliare;

Nomina

quale suo difensore di fiducia l’Avv. del Foro di ______________________ (oppure si rimette al difensore d’ufficio che sarà nominato)

(Luogo, data e firma leggibile)