Al Tribunale di Sorveglianza di___________________

Oggetto: Istanza di rateizzazione/dilazione di pena pecuniaria

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Nato a________________________________________________ il_________________________
attualmente ristretto nella Casa_______________________, con fine pena fissato al ____________,

Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza emessa da _____________________ il ___________________________ alla pena pecuniaria di euro _____________________________ ;

che l’esecuzione è curata dalla Procura della Repubblica di _______________________________ ;

che la Procura ha chiesto la conversione della predetta pena in libertà controllata;

che il sottoscritto è attualmente impossibilitato a pagare la detta somma, in quanto ___________________________________________________________________________ ;

che è comunque sua intenzione pagarla in n° ________________ rate dell’importo di euro _______ cadauna (oppure entro 6 mesi);

che all’uopo egli fornisce la seguente garanzia: _________________________________________;

Chiede

che, ai sensi dell’art. 660, III comma, C.P.P., gli venga concessa la rateizzazione (oppure una dilazione);

Nomina

quale suo difensore di fiducia l’Avv. del Foro di ______________________ (oppure si rimette al difensore d’ufficio che sarà nominato)

(Luogo, data e firma leggibile)