All’Ufficio di Sorveglianza di ___________________

Oggetto: Istanza di permesso premio, ai sensi dell’art. 30 ter O.P.

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Nato a________________________________________________ il_________________________
attualmente detenuto presso la Casa ___________________________________,

Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza del emessa da ___________________ alla pena di____________________________;

Che la condanna è definitiva e l’esecuzione è curata dalla Procura della Repubblica di ___________
(Ordine di esecuzione n° _____________ in data____________________ );

Che ha scontato 1/4 (oppure 1/2) della pena, anche tenuto conto della liberazione anticipata, concessa il ___________________dal Tribunale di Sorveglianza di _____________________ per giorni _________________________;

Che ha sempre tenuto regolare condotta;

Che non risulta socialmente pericoloso;

Che ha già (oppure non ha già) usufruito di permessi premio, a partire dal ___________________,
concessi dal Magistrato di Sorveglianza di ____________________________________________;

Che non ha riportato condanne né è imputato per delitto doloso commesso durante l’espiazione della pena o l’esecuzione di una misura restrittiva della libertà personale;

Che il permesso è richiesto per i seguenti motivi _________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CHIEDE

ai sensi dell’art. 30 ter O.P., un permesso di giorni  _______ ,  per recarsi a   _________________ presso ______________________________________ possibilmente a partire dal ______________

Data ________________________			Firma _________________________________