Al Tribunale di Sorveglianza di___________________

Oggetto: Detenzione domiciliare di madre (o padre) detenuto

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Nato a________________________________________________ il_________________________
attualmente ristretto nella Casa_______________________,

Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza emessa da _______________________
il __________________alla pena di __________________________ per il reato di ____________ ;

che la condanna è definitiva e la Procura della Repubblica di _________________ cura l’esecuzione della pena suddetta;

che il sottoscritto ha subito custodia cautelare (o non ha subito) nelle Case di ________________________________________________________________________________
per il periodo di __________________________________;

che attualmente è detenuto nella Casa di _______________________________dal giorno ________ con fine pena ______________________ e che la pena residua non è superiore a 4 anni;

che il sottoscritto si trova nelle seguenti condizioni di salute, età e di famiglia:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

che non è socialmente pericoloso e non è collegato con la criminalità organizzata;

Chiede

ai sensi dell’art. 47 ter, primo comma, O.P., la concessione della detenzione domiciliare che potrà essere eseguita nel Comune di ______________________ in Via _______________________n° __ Tel. ______________________ presso _______________________________________________;

Si impegna fin d’ora a rispettare le prescrizioni e le modalità che saranno precisate;

Nomina

quale suo difensore di fiducia l’Avv. del Foro di ______________________ (oppure si rimette al difensore d’ufficio che sarà nominato)

(Luogo, data e firma leggibile)

N.B.: La domanda può essere presentata in caso di urgenza nota al magistrato di Sorveglianza che può disporre l’applicazione provvisoria della misura (art. 47 ter comma quater O.P.).