Alla Procura della Repubblica
presso il Tribunale di ________________

Oggetto: conversione della pena pecuniaria in libertà controllata ai sensi della Legge 689/1981

Il sottoscritto __________________________ nato a _________________________________ 
il _______________ residente in _________________________________________________
  
Premesso che il sottoscritto è stato condannato con una sentenza emessa dal Tribunale di __________________________ il_______________ alla pena pecuniaria di euro ______________,
di cui al n° ______________ di C.P.
  
Che la Procura non ha ancora chiesto la conversione della predetta;
  
Che il sottoscritto è attualmente impossibilitato a pagare la detta somma, in quanto 
__________________________________________________________________
  
CHIEDE
  
che, ai sensi della Legge 689/1981, gli venga convertita la pena pecuniaria in libertà controllata / in lavoro socialmente utile. 

NOMINA

difensore di fiducia l’Avv. _____________________________ del Foro di ___________ 
(oppure si rimette al difensore di ufficio). 

  
  
Padova, lì _____________________

Firma
___________________